痙縮に対するボツリヌス療法ついて

概要

脳卒中や脊髄損傷など上位運動ニューロンの損傷に伴い生じる痙縮は、速度依存性の伸張反射亢進を呈し、深部腱反射の亢進を伴う運動障害と定義されています。痙縮はスパズムやクローヌスの原因となり、変形肢位が長期間続くことで関節変形をきたします(写真1)

その結果、移乗や歩行など動作の問題、更衣など日常生活動作の妨げ、オムツ替えなど介護時の問題、強い疼痛の出現など様々な問題を生じます。そのため痙縮を軽減させる処置が必要となりますが、ボツリヌス毒素療法は手技が簡単で痙縮軽減効果が得られやすく、安全性も高いため近年普及している治療の一つです。

 

写真1. 肘屈曲、手関節掌屈、手指屈曲(握りこぶし)変形

写真1:手指屈曲の主な関与筋

方法

ボツリヌス注射は、まず疼痛や変形の原因になっている筋肉を同定(図1)し、緊張の程度に応じた投与量を決定します(図2)。注射は的確に筋肉内に薬液を注入することが重要ですので、小さな筋や深部の筋は超音波などによるガイド下で行うのが確実です(写真2)

一般的に効果は3−4ヶ月とされていますが、個々によって差があり1ヶ月程度しか効果が持たなかったケースや半年〜1年も効果が持続したケースなど様々です。ボツリヌス毒素療法の効果を活かすのは注射後のリハビリです。

痙縮の悪化により手指が屈曲位のまま開けなくなった方が、ボツリヌス注射後、指が開きやすくなりピンチ動作が可能となったことで、リハビリの結果財布からのカードの取り出しができるようになったケースもあります。(写真3)

 

図1. 手指屈曲の主な関与筋

図1.手指屈曲の主な関与筋

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図2.写真1のケースに計画した投与量

浅指屈筋 50単位
深指屈筋 50単位
合計 100単位

 

 

写真2.超音波ガイド下の施注

超音波ガイド下の施注

 

 

写真3.ボツリヌス療法による痙縮の改善

右:ボツリヌス療法による痙縮の改善 左:ボツリヌス療法による痙縮の改善

 

  • 左:治療前は親指を伸ばすことができなかった。
  • 右:治療後は親指を伸ばすことができるようになり、財布からカードを取り出しやすくなった。

 

嚥下造影検査について

脳卒中や口腔・咽喉頭領域の術後などに生じる嚥下障害は、飲み込みにくさが生じるだけでなく、気管へ食物が誤って入る誤嚥が問題になります。誤嚥は窒息や肺炎の原因となり生命に関わる重大な問題であるため、早急な対処が必要になりますが、嚥下は外部からは見えにくい体内の運動であるため、誤嚥の有無やその対処法を選択し実行するには、嚥下障害の病態や食物の嚥下動態を的確に判断する必要があります。

嚥下造影検査(VF:videofluoroscopic examination of swallowingの略)はバリウムなどX線によく映る造影剤を混ぜた食物を、X線透視下に食べていただき嚥下の状態を確認する検査です。(写真4.5)嚥下に関連する器官を可視化でき、手術による切除などの形態的異常や神経麻痺などによる機能的異常、誤嚥や咽頭残留などを明らかにできます。(図3/写真6また、食物や体位、摂食方法などを調整することで安全に嚥下し、誤嚥や咽頭残留を減少させる方法を探索できます。1)

誤嚥があるような場合、病態がはっきりするまでは絶食にすることが妥当な対処法ですが、長期の絶食は栄養不足による消耗をきたし、長期間使われない嚥下器官は容易に機能低下をきたすため、高齢者などはそのまま経口摂取が困難になることもあります。嚥下造影検査により安全な経口摂取方法が確認できれば嚥下リハビリテーションも行うことで、人生最大の楽しみの一つである食事ができる喜びを維持できることも増えてきています。

1)  日本摂食・嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会:嚥下造影の検査法(詳細版) 日本摂食・嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会2014年度版,日本摂食・嚥下リハビリテーション学会雑誌14: 54-73,2010.

 

図3.嚥下造影検査の観察項目

模擬食品の動態 解剖学的構造の以上・動き

口唇からこぼれる

咀嚼状態

食塊形成

口腔残留(前庭部・口底部・舌背部)

咽頭への取り込み

形態学的異常(口腔)

口唇の開閉

下顎の動き

舌の動き

舌軟口蓋閉鎖

早期咽頭流入

咽頭通過

誤嚥・咽頭侵入とその量

口腔への逆流

鼻咽腔への逆流

咽頭残留 *(咽頭蓋谷・梨状陥凹)

食道入口部の通過

*咽頭残留:嚥下反射が起こらずにそのまま残った場合は『滞留』とする

形態的異常(咽頭)

舌根部の動き

鼻咽腔閉鎖

舌骨の動き

咽頭挙上

咽頭蓋の動き

咽頭閉鎖

咽頭壁の収縮

食道入口部の開大

食道残留

食道内逆流

胃食道逆流

形態学的異常(食堂の蛇行・外部からの圧迫など)

食道蠕動(ぜんどう)

下食道括約筋部の開大

 

当院の嚥下造影検査数の推移

嚥下造影検査数の推移

 

写真4、写真5.嚥下造影の写真:嚥下造影の造影剤の様子と外観

嚥下造影の写真1:嚥下造影の造影剤の様子と外観 嚥下造影の写真2:嚥下造影の造影剤の様子と外観

 

写真6.嚥下後、喉頭蓋谷、梨状窩に咽頭残留を認める

写真3.嚥下造影の写真:嚥下造影の造影剤の様子と外観

 

 

新しい電気刺激療法(随意運動解除型電気刺激装置IVES®︎)

電気刺激療法は電気刺激によって様々な生理的反応を引き出す治療法です。その方法は以下の3つに大別されます。一つ目は廃用した筋の筋力増強、脱神経筋へ刺激、痙性の抑制、末梢循環改善・血栓予防などに用いられる治療的電気刺激法、二つ目は除痛目的で用いられる経皮的電気刺激法、そしてもう一つが麻痺した筋肉や末梢神経を電気刺激により制御し機能的な動きを生み出す機能的電気刺激法です。1) IVESはこの機能的電気刺激療法の一つです。

麻痺した筋は収縮力が弱く思うように動かせないばかりか、脳卒中などによる中枢麻痺では意図しない筋肉(場合によっては反対の動きをする筋肉)にも過度な緊張が入り、肘を伸ばそうとするのに曲がる、指を伸ばそうとしているのに曲がるなど、目的とする動作以外の神経回路が活性化されてしまう危険性があります。

従来の電気刺激装置のように一方的な電気刺激を麻痺筋に与え続けるだけではこのような誤った動きの強化にもつながりかねません。2) IVESは随意的な動作に必要な麻痺筋が収縮した際の微弱な筋電を感知し、その筋収縮をアシストするような電気刺激を麻痺筋に加えます。(写真7)こうすることで、脳で意図し動作するという一連の神経回路を促通し、意図した動作に必要な麻痺筋の筋力強化や動作の質の向上を図ることができます。

 

1) 千野直一(2010)『現代リハビリテーション医学改訂第3版』岩波新書.

2) 村岡慶裕:IVES の開発と今後の展望,Jpn J Rehabil Med 54:23-26,2017.

 

写真7.IVESでの訓練写真

IVESでの訓練写真